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2020.05.14(最終更新日:2020.05.14

2020診療報酬改定と電子カルテ運用のポイント
(第1回)超音波検査施行時の電子カルテ整備の留意点について

2020診療報酬改定と電子カルテ運用のポイントイメージ

令和2年度診療報酬改定の告示が3月5日発出され、4月から新点数での運用が既に開始されていることと存じます。本稿では、改定のポイントとそれに伴う院内での運用変更やシステムの見直し項目についてお伝えしていきたいと思います。
令和2年度改定のポイントの一つとして、診療報酬請求時、レセプトに臨床的要件の記載を求められる項目が増えました。例えば、超音波検査の胸腹部については、胸腹部内の多臓器を精査する場合と単一臓器を精査する場合があることを鑑み、今改定において、診療録への記録、レセプトへの記載事項が変更となりました。

1.改定ポイント① 検査オーダーは、検査領域別になっていますか?

2020診療報酬改定と電子カルテ運用のポイントイメージ

超音波検査実施時のオーダーから診断までの流れとポイントを、図にお示ししました。

超音波検査実施時のオーダーから診断までの流れとポイント


医師からの検査オーダーに基づき、医師又は臨床検査技師が超音波検査を実施し、医師の診断を行うと同時に、電子カルテの場合は、検査実施内容が医事会計システムに反映されます。
この時、電子カルテシステムの検査オーダー画面は、領域別に入力をできる仕様に変更されていますでしょうか。また、紙カルテの場合、検査を行う領域別の記載がなされているでしょうか。今改定において胸腹部算定の際、レセプトに領域(以下のア~カ)を記載することが要件になります。カの場合は、具体的な臓器又は領域を記載しますので、フリーコメントを入力できる仕様にしておかれると宜しいかと思います。複数領域に対して実施した場合は、全ての領域を記載します。

 ア 消化器領域(肝臓・胆嚢・膵臓・脾臓・消化管)
 イ 腎・泌尿器領域(腎臓・膀胱・尿管・前立腺)
 ウ 女性生殖器領域(卵巣・卵管・子宮)
 エ 血管領域(大動脈・大静脈等)
 オ 腹腔内・胸腔内の貯留物等
 カ その他(                )

オーダー発信時点でのデータが、領域別にきちんと区分されていることが、診療報酬請求時のレセプト摘要欄内容の正しい情報入力につながります。

2.改定ポイント② 検査実施後の報告書や所見等のデータは、診療録に記録をされていますか?

オンライン診療イメージ

今改定で、検査実施時に得られた情報等についての診療録記載又は添付が以下のように変更となりました。

①胎児心エコー法以外の超音波検査の算定に当たっては、
・検査で得られた主な所見を診療録に記載すること 又は
・検査実施者が測定値や性状等について文書に記載すること。

②すべての超音波検査の算定に当たっては、
・検査で得られた画像を診療録に添付すること。
・測定値や性状等について文書に記載した場合は、その文書を診療録に添付すること。
なお、医師以外が検査を実施した場合、測定値や性状等について記載した文書については、医師が確認した旨を診療録に記載することが必要となります。
これら、ポイント①の請求内容とポイント②の電子カルテ入力内容に不整合がある場合は、行政指導での指摘にもつながります。改定後最初のレセプト請求前に、改めて運用のご確認をお願い致します。

情報提供元:株式会社ウォームハーツ/杉本久美

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