クリニックの収益向上施策（単価向上策）

はじめにご承知のこととは思いますが、外来診療所の収益構造について確認しておきます。図表１「外来収益構造ツリー」の通り、「外来売上＝患者数×患者単価」で大きく示されます。コロナ影響下においては初診・再診含めて「患者数」が減少して頭打ちになっていることが主な課題であるため、収益を向上させるためにはもう一方の要素である「単価」をいかに上げるかに取り組む必要があります。単価の構成要素として「初再診料」「管理料」等があります。

診療科によっても平均単価と構成要素の比重が異なりますので（図表２）、一概に注力すべきポイントを定めるのは難しいですが、自院の強みや収益構造を理解した上で取り組める内容を検討し実践していくことが必要です。

当社が支援している東京都内の内科小児科クリニックの事例をご紹介します。当該クリニックは複数医師体制で通常時は1日患者数が年間平均180名（うち小児科が20～30%）に達する規模でしたが、新型コロナ影響が顕著になった3月終盤から患者数が減り始め、4月は前年同月比60%を切るまでに落ち込みました。

7月に入り、徐々に患者数は回復してきたものの、前年度比80%ほどにとどまっている状況です。特に小児科の患者減少と減収が顕著で、4月などは1日の小児科受診者がほんの2,3名という日もありました。また、単価アップ事例とは直接関係がありませんが、感染リスクの不安感を低減し、安心して受診できるように「発熱外来」として一般外来とは受付時間を分ける等の対策も講じてきました。

（１）処方日数の短縮（初再診料）

手始めとして、60日や90日処方を行っていた比較的状態が安定している定期受診者の処方日数を30日等に短縮することを試みました。当然頻繁に来院することに不安を抱えている患者さんや非常に安定している患者さんに対しては、無理してまで日数を絞るのは避け、医師の目で患者さんを個々に判断し、頻回に顔を見て話をしたほうがよい方については説明した上で1か月おきの受診を促すようにしました。
また、この際「特定疾患療養管理料」については月2回まで算定可能なため、30日処方であっても次回来院タイミングを少し早めるように予約の取り方にも注意しました。

（２）超音波検査増加（検査料）

新型コロナ影響が出る前の外来が多忙な時期は、超音波検査オーダー自体も漏れがちで定期スクリーニングが不十分だったこともあり、患者減の時期に定期検査が滞りがちな患者さんを洗い出して積極的にオーダーするようにしました。また初診患者についても気になる症状については意図的に検査に回すようにした結果、超音波検査数が前年同時期の2倍ほどになり、単価アップに大きなインパクトとなりました。
当該クリニックの場合は、臨床検査技師がほぼ毎日勤務しているため、オーダーも出しやすく検査数を増やすことが比較的容易でした。医師自身がエコーを実施している場合はエコーの時間にほかの診察を止める必要があるため、増やし方は全体のバランスを見て調整する必要があると思います。

（３）診療情報提供書の増加（管理料）

いわゆる紹介状に関しても1件あたり250点となるため、積極的な紹介を心がけています。エコー検査同様に平時の外来ではあまり意識していなかった紹介（生活習慣病疾患の方の眼科受診などが中心）をこの機に見直して、専門医療機関でも診てもらうように積極的に促すようにしました。

（４）継続的な状況把握（数字のモニタリング）

上記の施策をはじめとし、算定を上げるための細かい取り組みを心がけて実行していますが、成果が具体的にどのように数字に表れているかのパフォーマンスを客観的・継続的に把握（モニタリング）するプロセスも重視しました。具体的には、週ごとに医師ごとの患者数や平均単価、検査オーダー数、紹介状数などの観察できる指標を出して定期的にウォッチするようにしました。（図表3） モニタリングの意義は、「まず数字で見えるようにする」「定期的に見る」「不足部分を改めて意識し実行する」というサイクルを強制的に回す仕組みを作ることで、危機感と意識が時間とともに下がっていくのを防ぐことだと考えています。

このほかにも「自費診療として新規に取り組めることを探して始める」などもありますが、自院の理念や診療方針との整合性に気を付けないと「取ってつけた感」「お金儲け」というイメージになってしまうことには注意した上で何を行うか判断することが必要です。