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2022.03.04(最終更新日:2022.03.04

電子カルテ運用のポイント
⑥リハビリテーション実施計画書

電子カルテ運用イメージ

令和4年診療報酬改定の答申内容が、2022年2月4日に発出され、徐々に明らかになってまいりました。今回取り上げますリハビリテーション実施計画書につきましても、見直し対象となります。
リハビリテーションとは、基本的動作の回復を通して、日常生活活動の自立あるいは介助の軽減を図るために、一人一人の患者さん状態に応じて、運動療法、物理療法、日常生活動作練習、装具療法などを組み合わせて行います。そのために適切な実施計画を立て、治療の効果を定期的に評価し、計画を見直しつつ実施します。患者さんとリハ状況を確認しながら、治療を進めていく上でも、説明と治療についての患者の同意が必要になります。

●Point1:リハビリテーション計画書の作成等

・作成時期:疾患別リハビリテーションの実施に当たっては、リハビリ開始後、原則7日以内、遅くとも14日以内に作成をします。
実施計画書作成前に、疾患別リハビリテーションを実施する場合は、医師が自ら実施する又は医師の具体的指示があった場合に限り、算定が可能。(令和2年度診療報酬改定で変更)

※医師の具体的指示については、「医学的判断によるが、例えば、リハビリテーションの必要量及び内容、リハビリテーションを実施するに当たっての禁忌事項等が 含まれうる」<令和2年3月31日 疑義解釈(その1)>とあります。電子カルテの指示記録やリハビリテーション指示書の中に、これらの記載が必要となると考えられます。

●Point2:計画書の説明

・説明:リハビリテーション実施計画書は、患者又はその家族に、説明の上交付をし、その写しを電子カルテに保存をします。説明の際の説明者は医師になります。
※計画書用紙には、主治医等の欄とは別に「説明者欄」があり、医師名の記載に留意ください。<令和2年3月31日疑義解釈(その1)>

●Point3:患者署名

医師の説明後、リハビリテーション実施計画書の署名欄に、説明を受けた患者又は家族の署名をいただきます。この際、患者自身が署名をすることができない場合で、家族が遠方に居住のため、署名ができないケースについての対応が、令和4年の診療報酬改定において、以下のようになりました。
⇒家族等に情報通信機器等を用いて計画書の内容等を説明した上で、説明内容及びリハビリテーションの継続について同意を得た旨を診療録に記載することにより、患者又はその家族等の署名を求めなくても差し支えない。(初回の説明を除く)
※ただし、その場合であっても、患者又はその家族等への計画書の交付が必要であること等に留意すること。

リハビリテーションについては、今回の改定でその他についても変更点があります。3月初旬の告示内容についても、確認をいただくことが必要となります。

情報提供元:株式会社ウォームハーツ

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