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2021.11.09(最終更新日:2021.11.09

電子カルテ運用のポイント
④他医療機関入院中患者の外来受診

電子カルテ運用イメージ

2022年診療報酬改定の論議が、中医協においても佳境となってまいりました。 診療報酬改定の度に複雑化する医療連携項目の「入院中の他医療機関外来受診」に関わる請求の査定が増加しています。これは、患者一人の同月受診医療機関のレセプトの「突合点検」による査定になります。
本稿では、「入院中の他医療機関外来受診」の留意事項を、解説いたします。

【入院患者が他医療機関を受診した場合の算定】

入院中の患者、当該入院の原因となった傷病以外の傷病に罹患し、入院医療機関以外での診療の必要が生じた場合は、他医療機関に転医又は対診を求めることが原則となります。 そのため、慢性疾患の患者家族から投薬希望があったため、処方をし、レセプト請求をしたが、審査機関より「DPC/PDPS医療機関病棟に入院中のため、レセプト請求不可。」と査定になることがあります。このような場合は、レセプト請求内容は全て不可ということになるのでしょうか。

●ポイント1

入院元の病棟(①出来高病棟、②包括病棟、③DPC/PDPS病棟)によって算定が異なります。
①②については、下図に示すよう投薬・注射は請求に相違があり、包括病棟は受診日のみ算定可能となります。

例:定期処方●●14日分処方
①出来高病棟→14日分処方可能
②包括病棟→受診日の1日分のみ処方可能
③入院元がDPC/PDPSの医療機関の場合は、外来受診側は保険請求不可。
外来で実施された医療については、入院元が外来診療分も合わせて入院レセプトで請求し、外来の医療機関での診療報酬の分配は、合議に委ねることになります。
(外来医療機関は入院医療機関より実費請求可能)

●ポイント2:家族等による処方

やむを得ない事情で看護に当たっている者へ処方は認められていますが、患者の症状等を尋ね薬剤投与が要件となっております。

①カルテ記載
患者状況を鑑み処方した記録が必要です。入院の可否など、本人の病状及び来院できない状況なども記録はなされているでしょうか。

②請求診察の費用である再診料の算定可能、外来管理加算の算定は不可です。また、特定疾患療養管理料も入院中の外来受診の場合は、通常とは異なり家族等への指導であっても算定不可です。

●ポイント3:入院中の他医療機関受診の原則

冒頭にも記載しましたが、別の傷病に罹患し、他医療機関の診療が必要となった場合は、原則、「対診」「転医」を求めることになります。ただし、専門的医療の必要性等やむを得ず、他医療機関外来受診の場合は、入院元医療機関から診療情報提供書の発行が義務です。
受け取った提供書はカルテに添付及びその内容により入院元病棟の把握可能となります。

<入院元の診療情報提供書内容>
①診療内容、②入院医療機関名、③算定病棟、④受診した理由、⑤「費用請求(レセプト請求か合議精算方式等の相談内容)

<外来レセプト記載必要事項>
上記②③③及び④診療科、⑤他受診日数:●日

<参考:外来受診医療機関における算定項目>

出来高病棟 包括病棟
初診・再診
医学管理等 診療情報提供料Ⅰ、Ⅱのみ算定可能
在宅医療 × ×
検査・画像
投薬・注射 専門的な診療の薬剤
(外来化学療法加算除く)
専門的な診療の薬剤
※受診日のみ(処方料、処方箋料除く)
(外来化学療法加算除く)
リハビリ 言語療法に係る疾患別リハビリテーションのみ算定可能
精神科専門療法
処置・手術等
放射線治療
病理診断
入院料等 短期滞在手術等基本料1のみ算定可能

貴院において定期的に受診されている患者情報及び処方やカルテ記載、レセプト請求の留意点など医師と事務部門間での情報共有にご留意ください。

情報提供元:株式会社ウォームハーツ

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